歯科医院で相談 SOAPカルテ入力
100歳までお口から、健康と幸福を守り続ける
well-being 歯科医師のちば雅之です。
近年、歯科医療の進化に伴い、
診療の質を向上させるための手法
が導入されています。
その手法の一つに、
SOAPカルテ入力があります。
患者さんの状態を的確に評価し
適切な治療計画を構築する
有益な方法です。
SOAP…とは
Subjective（主観的）患者の声
Objective（客観的）術者の目
Assessment（評価）診断名
Plan（計画）治療名
の頭文字を表します。
これら4要素を組み合わせて
患者さんをを分析します。
S：主観的情報の収集
SOAPカルテの起点となるのは、
患者さんの主観的な症状や経過です。
患者さんの言葉から病歴を尋ね、
患者さんの主観的な感覚を把握して、
病状の初期段階から
的確な診断につながります。
患者さんとのコミュニケーションを
大切にし、信頼関係を築くことで、
より正確で詳細な情報が得られ、
治療方針の立案に大いに役立ちます。
O：客観的な観察と検査結果
Objective（客観的）な情報も重要です。
歯科医師は、患者さんの検査結果を元に
客観的なデータを収集します。
患者さんの主観的な訴えだけでなく、
客観的な状態も正確に把握できます。
例えば、歯周検査や画像診断などを
組み合わせ、病状の全体像を把握し、
的確な治療法が検討できるのです。
A：症状の評価と診断
Assessment（評価）では、
主観的・客観的データを総合分析し、
症状の評価と診断を行います。
患者さんの病状を正確に把握し、
病気の原因を特定することで、
適切な治療計画を策定できます。
SOAPカルテのこの段階では、
医師の臨床経験や専門知識が重要で、
患者さん毎の最適さが求められます。
P：治療計画の策定とフォローアップ
最後に、Plan（計画）では、
具体的な治療計画を立案します。
患者さんの立場に立ち、
最善のアプローチを選択します。
術後を予測する言葉が予後です。
予後良好 or 予後不良も考えて、
患者さんに分かりやすく説明します。
SOAPカルテ入力は、歯科医師が
患者さんの立場に立ち、
患者さんに向き合う臨床手法です。
質の高い歯科医療を提供するために、
患者さんの声に耳を傾けながら、
患者さんのニーズとウォンツを探ります。
SOAPカルテ入力は、ブログを書くのと
同じくらい大切な、毎日の診療行為です。
どんなときも、患者さんに寄り添い、
歯科医療を通じて、患者さんに貢献し
続ける歯科医師でありたいと思います。
well-being !!
医療法人百成会
ちば歯科医院 千葉雅之